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新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 (试行第五版)
信息来源: 2018十大最好彩票平台 | 发布时间:2020/2/3 | 访问次数:3394次

 

2019 年 12 月以来,湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒
感染的肺炎患者,随着疫情的蔓延,我国其他地区及境外也相继发现
了此类病例。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传
染病防治法》规定的乙类传染病,按甲类传染病管理。
随着疾病认识的深入和诊疗经验的积累,我们对《新型冠状病毒
感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》进行了修订。
一、病原学特点
新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒,有包膜,颗粒呈圆形
或椭圆形,常为多形性,直径 60-140nm。其基因特征与 SARSr-CoV
和 MERSr-CoV 有明显区别。目前研究显示与蝙蝠 SARS 样冠状病毒
(bat-SL-CoVZC45)同源性达 85%以上。体外分离培养时,2019-nCoV
96 个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现,而在 Vero E6 和
Huh-7 细胞系中分离培养需约 6 天。
对冠状病毒理化特性的认识多来自对SARS-CoV和MERS-CoV的研
究。病毒对紫外线和热敏感,56℃ 30 分钟、乙醚、75%乙醇、含氯
消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒,氯己定不能有
效灭活病毒。
二、流行病学特点
(一)传染源。
目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症状感染者也可能成为传染源。
(二)传播途径。
经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径。气溶胶和消化道等
传播途径尚待明确。
(三)易感人群。
人群普遍易感。
三、临床特点
(一)临床表现。
基于目前的流行病学调查,潜伏期 1-14 天,多为 3-7 天。
以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽
痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧
血症,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠
正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是重症、危重症患
者病程中可为中低热,甚至无明显发热。
轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现。
从目前收治的病例情况看,多数患者预后良好,少数患者病情危
重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。儿童病例症状相对较轻。
(二)实验室检查。
发病早期外周血白细胞总数正常或减低,淋巴细胞计数减少,部
分患者可出现肝酶、LDH、肌酶和肌红蛋白增高;部分危重者可见肌
钙蛋白增高。多数患者 C 反应蛋白(CRP)和血沉升高,降钙素原正
常。严重者 D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。
在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。
(三)胸部影像学。
早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进而发展为
双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变,胸腔积液少见。
四、诊断标准
(一)疑似病例。
结合下述流行病学史和临床表现综合分析:
1.流行病学史
(1)发病前 14 天内有武汉市及周边地区,或其他有病例报告社
区的旅行史或居住史;
(2)发病前 14 天内曾接触过来自武汉市及周边地区,或来自有
病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;
(3)聚集性发病;
(4)与新型冠状病毒感染者有接触史。新型冠状病毒感染者是
指病原核酸检测阳性者。
2.临床表现
(1)发热和/或呼吸道症状;
(2)具有上述肺炎影像学特征;
(3)发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少。
有流行病学史中的任何一条,符合临床表现中任意 2 条。
(二)确诊病例。
疑似病例,具备以下病原学证据之一者:
1.呼吸道标本或血液标本实时荧光 RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性;
2.呼吸道标本或血液标本病毒基因测序,与已知的新型冠状病毒
高度同源。
五、临床分型
(一)轻型。
临床症状轻微,影像学未见肺炎表现。
(二)普通型。
具有发热、呼吸道等症状,影像学可见肺炎表现。
(三)重型。
符合下列任何一条:
1.呼吸窘迫,RR≥30 次/分;
2.静息状态下,指氧饱和度≤93%;
3. 动 脉 血 氧 分 压 ( PaO2 ) / 吸 氧 浓 度 ( FiO2 ) ≤ 300mmHg
(1mmHg=0.133kPa)。
(四)危重型。
符合以下情况之一者:
1.出现呼吸衰竭,且需要机械通气;
2.出现休克;
3.合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。
六、鉴别诊断
主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病
毒、人偏肺病毒、SARS 冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别,与肺
炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。此外,还要与非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。
七、病例的发现与报告
各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后,
应立即进行隔离治疗,院内专家会诊或主诊医师会诊,仍考虑疑似病
例,在 2 小时内进行网络直报,并采集标本进行新型冠状病毒核酸检
测,在确保转运安全前提下尽快将疑似患者转运至定点医院。与新型
冠状病毒感染者有密切接触的患者,即便常见呼吸道病原检测阳性,
也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测。
疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间至少间隔
1 天),方可排除。
八、治疗
(一) 根据病情确定治疗场所。
1.疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医
院隔离治疗,疑似病例应单人单间隔离治疗,确诊病例可多人收治在
同一病室。
2.危重型病例应尽早收入 ICU 治疗。
(二)一般治疗。
1.卧床休息,加强支持治疗,保证充分热量;注意水、电解质平
衡,维持内环境稳定;密切监测生命体征、指氧饱和度等。
2.根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标(肝酶、心肌
酶、肾功能等)、凝血功能,动脉血气分析,有条件者,可行细胞因
子检测,复查胸部影像学。
3.及时给予有效氧疗措施,包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。
4.抗病毒治疗:目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。可试用α
-干扰素雾化吸入(成人每次 500 万 U 或相当剂量,加入灭菌注射用
水 2ml,每日 2 次)、洛匹那韦/利托那韦(200 mg/50 mg,每粒)每
次 2 粒,每日 2 次,或可加用利巴韦林静脉注射(成人每次 500mg,
每日 2 次)。要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功
能损害等不良反应,同时要注意和其它药物的相互作用
5.抗菌药物治疗:避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联合
使用广谱抗菌药物。
(三)重型、危重型病例的治疗。
1.治疗原则:在对症治疗的基础上,积极防治并发症,治疗基础
疾病,预防继发感染,及时进行器官功能支持。
2.呼吸支持:
(1)氧疗:重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧,并及时评估呼吸
窘迫和(或)低氧血症是否缓解
(2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气:当患者接受标准氧疗后
呼吸窘迫和(或)低氧血症无法缓解时,可考虑使用高流量鼻导管氧
疗或无创通气。然而,此类患者使用无创通气治疗的失败率很高,应
进行密切监测。若短时间(1-2 小时)内病情无改善甚至恶化,应及
时进行气管插管和有创机械通气。
(3)有创机械通气:采用肺保护性通气策略,即小潮气量
(4-8ml/kg 理想体重)和低吸气压力(平台压<30cmH2O)进行机械通
气,以减少呼吸机相关肺损伤。接受有创机械通气患者应使用镇静镇
痛药物。当患者使用镇静药物后仍存在人机不同步,从而无法控制潮气量,或出现顽固性低氧血症或高碳酸血症时,应及时使用肌松药物。
当病情稳定后,应尽快减量并停用肌松药物。
(4)挽救治疗:对于严重 ARDS 患者,建议进行肺复张。在人力资
源充足的情况下,每天应进行 12 小时以上的俯卧位通气。俯卧位通
气效果不佳者,如条件允许,应尽快考虑体外膜肺氧合(ECMO)。
3.循环支持:充分液体复苏的基础上,改善微循环,使用血管活
性药物,必要时进行血流动力学监测。
4.其他治疗措施
可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况,酌情短期内
(3~5 日)使用糖皮质激素,建议剂量不超过相当于甲泼尼龙 1~
2mg/kg/日,应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用,会延
缓对冠状病毒的清除;可静脉给予血必净 100ml/次,每日 2 次治疗;
可使用肠道微生态调节剂,维持肠道微生态平衡,预防继发细菌感染;
有条件情况下,对有高炎症反应的危重患者,可以考虑使用体外血液
净化技术;有条件时可采用恢复期血浆治疗。
患者常存在焦虑恐惧情绪,应加强心理疏导。
(四)中医治疗。
本病属于中医疫病范畴,病因为感受疫戾之气,各地可根据病情、
当地气候特点以及不同体质等情况,参照下列方案进行辨证论治。
1.医学观察期
临床表现 1:乏力伴胃肠不适
推荐中成药:藿香正气胶囊(丸、水、口服液)
临床表现 2:乏力伴发热
推荐中成药:金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒)、防风通圣丸(颗粒)
2.临床治疗期
(1)初期:寒湿郁肺
临床表现:恶寒发热或无热,干咳,咽干,倦怠乏力,胸闷,脘
痞,或呕恶,便溏。舌质淡或淡红,苔白腻,脉濡。
推荐处方:苍术 15g、陈皮 10g、厚朴 10g、藿香 10g、草果 6g、
生麻黄 6g、羌活 10g、生姜 10g、槟郎 10g
(2)中期:疫毒闭肺
临床表现:身热不退或往来寒热,咳嗽痰少,或有黄痰,腹胀便
秘。胸闷气促,咳嗽喘憋,动则气喘。舌质红,苔黄腻或黄燥,脉滑
数。
推荐处方:杏仁 10g、生石膏 30g、瓜蒌 30g、生大黄 6g(后下)、
生炙麻黄各 6g、葶苈子 10g、桃仁 10g、草果 6g、槟郎 10g、苍术 10g
推荐中成药:喜炎平注射剂,血必净注射剂
(3)重症期:内闭外脱
临床表现:呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气,伴神昏,烦躁,
汗出肢冷,舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根。
推荐处方:人参 15g、黑顺片 10g(先煎)、山茱萸 15g,送服苏
合香丸或安宫牛黄丸
推荐中成药:血必净注射液、参附注射液、生脉注射液
(4)恢复期:肺脾气虚
临床表现:气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满,大便无力,便溏
不爽,舌淡胖,苔白腻。
推荐处方:法半夏 9g、陈皮 10g、党参 15g、炙黄芪 30g、茯苓15g、藿香 10g、砂仁 6g(后下)
九、解除隔离和出院标准
体温恢复正常 3 天以上、呼吸道症状明显好转,连续两次呼吸道
病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少 1 天),可解除隔离出院或根
据病情转至相应科室治疗其他疾病。
十、转运原则
按照我委印发的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案》
(试行)执行。
十一、医院感染控制
(一)严格执行标准预防。
医务人员按照标准预防原则,根据医疗操作可能传播的风险,做
好个人防护、手卫生、病区管理、环境通风、物体表面的清洁消毒和
医疗废弃物管理等医院感染控制工作,最大可能避免医院感染发生。
(二)医务人员个人防护。
1.所有医务人员从事诊疗活动期间均应佩戴医用口罩。
2.预检分诊处:穿工作服、工作帽,戴医用外科口罩。
3.发热门诊、呼吸科门诊、急诊、感染性疾病科和隔离病房:日
常诊疗活动和查房时,穿工作服、一次性隔离衣,戴工作帽、医用防
护口罩;采集呼吸道样本时,加戴护目镜或防护面屏;接触血液、体
液、分泌物或排泄物时,加戴乳胶手套;气管插管、支气管镜检查、
气道护理和吸痰等可能发生气溶胶或喷溅操作时,戴医用防护口罩、
护目镜或防护面屏、乳胶手套、穿医用防护服(可加一次性防渗透隔
离衣),必要时佩戴呼吸头罩。4.医务人员应当严格按照穿脱流程穿脱个人防护装备,禁止穿着
个人防护装备离开污染区,以避免各个分区的交叉污染。
5.医疗机构应合理安排医务人员的工作时间,加强症状监测,出
现发热、咳嗽等症状者应及时排查。
(三)其他注意事项。
1.隔离病区的医务人员和患者通道应分开,医务人员通道应设置
缓冲区。
2.戴手套不能替代手卫生。
3.患者及陪诊人员应佩戴口罩。
 

 
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